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코로나19 예방접종 이상반응 보상신청 서류 안내
작성자 :
이제연
작성일 :
담당부서
건강증진과
코로나19 백신접종 후 피해보상 신청자 구비서류 안내
제출된 서류는 반환 불가하며, 관련 양식은 질병보건통합관리시스템(http://is.kdca.go.kr)→예방접종관리→자료실에서도 다운 받을 수 있습니다.
은평구보건소 5층 건강증진과 건강생활팀으로 등기, 방문 접수 가능합니다.
보상신청자 구비서류
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진료비 본인부담금 30만원 이상
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① 진료비 및 간병비 신청서
② 의료기관이 발행한 진료확인서 또는 진단서 또는 통원확인서: 이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야 함
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류
③-① 가족관계증명서, 주민등록 등본/발행일(신청일로부터 최근 한 달 이내 발행)
③-② 관할 특별자치도지사 또는 시장
④ 의무기록 사본
의무기록 사본 : 초진기록〔(문진(history taking), 신체검진(physical examination), 입원경과, 시행한 검사결과 포함, 경과기록지, 간호정보조사지, 입퇴원 기록지, 약물기록지, 검사결과지 등 모든 자료를 제출 하여야 하며, 영수증 날짜별 의무기록사본과 진료비 상세내역서를 반드시 제출
⑤ 진료비 영수증 원본
⑥진료비 상세 내역서(입원, 외래, 약제)
⑦ 3개월 이내의 의무기록 1부
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진료비 본인부담금 30만원 미만(소액절차)
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① 진료비 및 간병비 신청서
② 의료기관이 발행한 진료확인서 : 이상반응 증상 및 발생일을 반드시 명시해야 함
③ 신청인과 본인(보상대상자, 예방접종을 맞은 사람)의 관계를 증명하는 서류
④ 진료비 영수증 원본
⑤ 진료비 상세 내역서
⑥ 코로나19 예방접종 후 이상반응 소액 피해보상에 대한 동의서
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- 추가 서류 : 코로나19 예방접종 피해보상 업무위탁 관련 개인정보활용 동의서
- 삭감내용: 진단서 , 진료 확인서 등 제증명 발급비용, 과다한 영양제, 물리치료비 등
- 다수의 병의원 진료시 병의원마다 각각의 진료(통원)확인서, 의무기록사본, 진료비영수증, 진료비상세내역서가 필요함
- 이상반응 피해보상금 지급 결정: 질병관리청 예방접종피해보상전문위원회의 심의결과에 따라 결정됨